xrwmosomikes-anwmalies

Τι κάνουμε μέχρι σήμερα;

Η πιο συχνή χρωμοσωμική ανωμαλία των εμβρύων είναι η τρισωμία 21 ή Σύνδρομο Down και λιγότερο συχνές η τρισωμία 18 και 13 και έχουν άμεση σχέση με την ηλικία της μητέρας. Η διάγνωσή τους πραγματοποιείται με την εφαρμογή ενός συνδυαστικού προγεννητικού τεστ που περιλαμβάνει υπερηχογραφικό έλεγχο του εμβρύου (αυχενική διαφάνεια) και βιοχημικούς δείκτες της μητέρας, ώστε ανάλογα με την πιθανότητα που θα προκύψει να επιλεγούν οι έγκυες με αυξημένο κίνδυνο και στη συνέχεια να υποβληθούν σε κάποια επεμβατική μέθοδο προγεννητικού ελέγχου. Μια τέτοια πρακτική ανακαλύπτει το 93% των τρισωμιών 21 και το 95% των τρισωμιών 18,13 με πιθανότητα σφάλματος (ψευδώς θετικά αποτελέσματα ) 1,3%.

Ποιο είναι το νέο;

Ωστόσο, η πρόσφατη ανακάλυψη ότι τμήματα του DNA του εμβρύου πλακουντιακής προέλευσης κυκλοφορούν ελεύθερα σε ικανοποιητικές ποσότητες (μετά τις 10 εβδομάδες κύησης) στο μητρικό αίμα, έδωσαν τη δυνατότητα μέσω τεχνικών μαζικού ή εκλεκτικού προσδιορισμού της αλληλουχίας του DNA (MPSS, CSS,SNP) να προσδιορίσουμε, εάν υπάρχουν περισσότερα ή λιγότερα του φυσιολογικού αντίγραφα των χρωμοσωμάτων. Η μέθοδος αυτή ονομάζεται μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος ελεύθερου DNA (cfDNA test ή NIPT) και σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη η αξιοπιστία της είναι 99,5 % για την τρισωμία 21 και για τις 18 και 13 είναι 96% και 91% αντίστοιχα, με πιθανότητα σφάλματος για την τρισωμία 21 0,08% και για τις υπόλοιπες 0,26%. Στις δίδυμες κυήσεις η αξιοπιστία για την τρισωμία 21 είναι 93,7% με πιθανότητα σφάλματος 0,23%.

xrwmoswmata-1

parakolouthisi-glikozis-sto-aima

Πότε;

Το cfDNA τεστ βέβαια δεν είναι διαγνωστικό, αλλά προγνωστικό ώστε οι γυναίκες που θα έχουν αυξημένο κίνδυνο, να υποβληθούν τελικά σε επεμβατικό έλεγχο για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Από τις τεχνικές που χρησιμοποιούνται η MPSS έχει το μικρότερο ποσοστό αποτυχίας και ο απαιτούμενος χρόνος για το αποτέλεσμα κυμαίνεται από 5-10 ημέρες.

Που;

Υπάρχουν πολλές εταιρείες που παρέχουν το τεστ, με τα εργαστήριά τους να βρίσκονται κυρίως στην Αμερική. Στην Ευρώπη το μοναδικό εργαστήριο έχει έδρα την Ελβετία, το οποίο φέρει σημαντικές Ευρωπαϊκές πιστοποιήσεις που αποτελούν εγγύηση για την αξιοπιστία του αποτελέσματος.

181407-cfDNA_1

Υπερηχογράφημα vs μη επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου

Συγκρίνοντας τις δύο μεθόδους είναι φανερό ότι ο NIPT υπερτερεί σε αξιοπιστία έναντι του κλασικού υπερηχογραφικού ελέγχου, ωστόσο, το κόστος του και η μικρή πιθανότητα να μην έχουμε τελικό αποτέλεσμα (1-5%), προς το παρόν δεν επιτρέπει τη εφαρμογή του σε όλες τις γυναίκες.

Ποιες γυναίκες πρέπει να υποβληθούν σε NIPT

Η καλύτερη στρατηγική που προτείνεται είναι να γίνεται αρχικά ο κλασικός υπερηχογραφικός έλεγχος συνδυασμένος με βιοχημικούς δείκτες, ο οποίος μας δίνει σημαντικές επιπλέον πληροφορίες για την ανατομία του εμβρύου και τον προσδιορισμό της πιθανότητας εμφάνισης προεκλαμψίας και υπολειπόμενης ανάπτυξης. Στις περιπτώσεις όπου ο κίνδυνος είναι υψηλός (0,5%) να οδηγούνται σε επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο, όταν είναι ενδιάμεσος (20% των περιπτώσεων ) να γίνεται ο μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος (NIPT) και όταν είναι χαμηλός (80%) να καθησυχάζεται η έγκυος ότι η πιθανότητά της είναι απειροελάχιστη.

Τελικά πόσες θα υποβληθούν σε αμνιοπαρακέντηση;

Μια τέτοια πολιτική τελικά ανακαλύπτει το 98% των τρισωμιών και υποβάλλονται σε επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο μόνο το 0,8% των εγκύων, έναντι του 2,6% όταν εφαρμόζονται μόνο ο υπερηχογραφικός έλεγχος και 1,4% μόνο ο NIPT.

181413-cfDNA_7

  • Υπάρχει μείωση;

    Είναι προφανές ότι με τον τρόπο αυτό ελαττώνεται δραματικά (άνω του 50%) ο αριθμός των γυναικών που υποβάλλονται τελικά σε αμνιοπαρακέντηση, που όπως είναι γνωστό έχει 1% πιθανότητα αποβολής του εμβρύου.

    181488-cfDNA_14

  • Εάν βγει θετικό το τεστ είμαι σίγουρη;

    Όπως προαναφέρθηκε το τεστ είναι προγνωστικό και έτσι υπάρχει μια μικρή περίπτωση τα κύτταρα προερχόμενα από τον πλακούντα που ανιχνεύει το τεστ να έχουν κάποια τρισωμία ενώ του εμβρύου να είναι φυσιολογικά. Για τον λόγο αυτό μετά από ένα θετικό τεστ απαιτείται πάντα επιβεβαίωση με επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο (αμνιοπαρακέντηση)

    181415-cfDNA_10

  • Τι συμβαίνει στις πολύδυμες κυήσεις;

    Στις μονοχοριακές κυήσεις όπου το γεννετικό υλικό των εμβρύων είναι ίδιο μπορεί να εφαρμοστεί η μέθοδος ωστόσο στις διχοριακές μέχρι στιγμής κάτι τέτοιο δεν είναι αξιόπιστο.

  • Υπάρχει κίνδυνος να μη πάρω αποτέλεσμα;

    Ο κίνδυνος είναι υπαρκτός ιδιαίτερα στις παχύσαρκες γυναίκες. Για τον λόγο αυτό είτε επαναλαμβάνεται η εξέταση είτε γίνεται επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος.

  • Τι νεότερο υπάρχει για το μη επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο (νέο);

    Σύμφωνα με την τελευταία παραδοχή του ISUOG όσον αφορά στην επίπτωση του μη επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου (NIPT) στην πολιτική του προγεννητικού ελέγχου στο πληθυσμό, αυτός δεν πρέπει να γίνεται όταν:

    • Η πιθανότητα κινδύνου για χρωμοσωμική ανωμαλία είναι μεγαλύτερη του 1/10 γιατί σε αυτή την ομάδα ανήκει ένα μεγάλο ποσοστό ανωμαλιών (30%), εκτός αυτών που ανιχνεύεται με τον NIPT (21,13,18)
    • Διαπιστωθεί υπερηχογραφική ανωμαλία ή υπάρχει αυξημένη αυχενική διαφάνεια
    • Ο κίνδυνος λόγω της ηλικίας της μητέρας είναι μικρός οπότε -δεδομένου του μεγάλου κόστους και των  μη επαρκών δεδομένων- είναι προτιμότερος ο έλεγχος με αυχενική διαφάνεια και βιοχημικούς δείκτες
    • Έχει ήδη προηγηθεί έλεγχος ο οποίος δεν έδωσε σαφές αποτέλεσμα, οπότε προτιμάται ο aGHH με αμνιοπαρακέντηση για την αποφυγή μωσαϊκού

    Salomon LJ, Alfirevic Z, Audibert F, Kagan KO, Paladini D, Yeo G, Raine-Fenning N, on behalf of the ISUOG Clinical Standards Committee. ISUOG consensus statement on the impact of non-invasive prenatal testing (NIPT) on prenatal ultrasound practice.Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 49: 815-816