b-epipedou

Γιατί πρέπει να γίνεται έλεγχος χρωμοσωμικών ανωμαλιών στην κύηση;

Οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες αποτελούν την κυριότερη αιτία περιγεννητικής θνησιμότητας και αναπηρίας κατά την παιδική ηλικία. Ο μοναδικός τρόπος διάγνωσής τους είναι ο έλεγχος του αριθμού και της δομής των χρωμοσωμάτων (καρυότυπος) με την λήψη τροφοβλαστικού ιστού (βιοψία) ή αμνιακού υγρού του εμβρύου (αμνιοπαρακέντηση). Ωστόσο, επειδή και οι δυο μέθοδοι είναι επεμβατικοί και έχουν ένα μικρό κίνδυνο αποβολής (1%), εφαρμόζονται μόνο σε γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο.
Στη δεκαετία του ΄70 ο κυριότερος τρόπος ελέγχου αυτού του κινδύνου ήταν αποκλειστικά η ηλικία της μητέρας. Στη δεκαετία του ΄80 χρησιμοποιήθηκε η ηλικία της μητέρας, βιοχημικοί δείκτες και ο λεπτομερής υπερηχογραφικός έλεγχος του εμβρύου στο 2ο τρίμηνο. Στη δεκαετία του ΄90 έγινε στροφή του έλεγχου στο 1ο τρίμηνο της κύησης, όταν παρατηρήθηκε ότι ο μεγαλύτερος αριθμός εμβρύων με χρωμοσωμικές ανωμαλίες μπορούν να εντοπιστούν με τη μέτρηση του πάχους του αυχένα τους (αυχενική διαφάνεια), και τη μέτρηση νέων βιοχημικών δεικτών (β-HCG, PAPP-A) στο αίμα της μητέρας. Τα τελευταία 10 χρόνια έχουν περιγραφεί επιπλέον υπερηχογραφικοί δείκτες που βελτιώνουν το ποσοστό ανεύρεσης εμβρύων με χρωμοσωμικές ανωμαλίες και ελαττώνουν τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα, άρα και των αριθμών των εγκύων που θα υποβληθούν άσκοπα σε μια επεμβατική μέθοδο.

Έλεγχος βασισμένος στην ηλικία της μητέρας

Είναι γνωστό ότι όσο μεγαλώνει η ηλικία της μητέρας, αυξάνει ο κίνδυνος εμφάνισης κάποιας χρωμοσωμικής ανωμαλίας. Επειδή τα έμβρυα με χρωμοσωμική ανωμαλία έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να πεθάνουν ενδομητρίως από ότι τα φυσιολογικά, ο κίνδυνος εμφάνισης τους μειώνεται όσο προχωρά η κύηση. Ωστόσο στη δεκαετία του ΄70 οι γυναίκες που ήταν άνω των 35 ετών ήταν το 5% του πληθυσμού και σε αυτές ανακαλυπτόταν το 30% των εμβρύων με χρωμοσωμική βλάβη, ενώ σήμερα το 20% των εγκύων είναι άνω των 35 ετών και σε αυτή την ομάδα ανακαλύπτεται το 50% των χρωμοσωμικών βλαβών. Έτσι, μια πολιτική επιλογής των εγκύων σε κίνδυνο να κυοφορούν έμβρυα με χρωμοσωμική ανωμαλία βασισμένη μόνο στην ηλικία της μητέρας ήταν λανθασμένη, καθώς διέλαθαν της διάγνωσης τα περισσότερα παθολογικά έμβρυα (ανευρίσκει το 35%) στις γυναίκες κάτω των 35 ετών που αποτελούσε το όριο για κάποια επεμβατική μέθοδο.

elegxos-ilikia-miteras

parakolouthisi-glikozis-sto-aima

Έλεγχος βασισμένος στους βιοχημικούς δείκτες της μητέρας

Στις κυήσεις με χρωμοσωμικές ανωμαλίες έχει αποδειχθεί ότι οι συγκεντρώσεις διαφόρων έμβρυο-πλακουντιακών προϊόντων είναι διαφορετικές σε σύγκριση με τις κυήσεις φυσιολογικών εμβρύων. Η μέτρηση αυτών των προϊόντων ως βιοχημικοί δείκτες της μητέρας στο δεύτερο τρίμηνο, αυξάνει την ευαισθησία εντοπισμού των εμβρύων με χρωμοσωμικές βλάβες από 35% που είναι η ευαισθησία όταν χρησιμοποιείτε μόνο η ηλικία, σε 60-65% όταν χρησιμοποιείται η AFP & β-HCG (διπλό τεστ), σε 65-70% όταν χρησιμοποιείται και η uΕ3 (τριπλό τεστ) και σε 70-75% όταν χρησιμοποιείται η ινχιμπίνη Α (τετραπλό τεστ).

198508-NB_NORMAL

Ωστόσο, την τελευταία δεκαετία στην προσπάθεια να ενσωματωθούν και οι υπερηχογραφικοί δείκτες άρχισαν να μετρώνται βιοχημικοί δείκτες στο 1οτρίμηνο. Πιο συγκεκριμένα, παρατηρήθηκε ότι η β-HCG στα έμβρυα με τρισωμία 21 έχουν διπλάσια συγκέντρωση σε σχέση με τα φυσιολογικά, ενώ η PAPP-A είναι μισή στα έμβρυα με τρισωμία 21 σε σχέση με τα φυσιολογικά. Η ενσωμάτωση των παραπάνω δεικτών αυξάνει την ευαισθησία εντοπισμού των παθολογικά χρωμοσωμικών εμβρύων από 30% βάσει ηλικίας, σε 60-65% . Τα τελευταία χρόνια νέα παράγωγα ενσωματώθηκαν όπως η PLGF που είναι χαμηλότερη στα έμβρυα με χρωμοσωμική ανωμαλία και η AFP. Οι νέοι δείκτες αυξάνουν την ευαισθησία στο 80%.

198508-NB_NORMAL

Έλεγχος της αυχενικής διαφάνειας

Το 1866 ο Langdon Down παρατήρησε ότι το δέρμα των ατόμων με τρισωμία 21 ήταν παχύτερο από τα φυσιολογικά άτομα. Το 1992 ο καθηγητής κ. Κ. Νικολαΐδης ανακάλυψε ότι αυτή η πάχυνση μπορεί να παρατηρηθεί υπερηχογραφικά στον 3ο μήνα της κύησης, ως συσσώρευση υγρού στον αυχένα του εμβρύου και ονομάστηκε αυχενική διαφάνεια. Τα τελευταία 20 χρόνια ακολούθησαν εκτεταμένες μελέτες όπου αποδείχθηκε ότι η αυξημένη αυχενική διαφάνεια σχετίζεται άμεσα με χρωμοσωμικές ανωμαλίες, καρδιακές βλάβες και μερικά γενετικά σύνδρομα του εμβρύου. Έτσι πλέον η μέτρηση της εφαρμόζεται σε όλες τις κυήσεις μεταξύ της 11ης και 14ης εβδομάδας σύμφωνα με  ορισμένα στάνταρ, τα οποία διέπουν τη μέτρησή της ώστε το αποτέλεσμα να είναι αξιόπιστο.

Την τελευταία διετία στον παραπάνω συνδυασμό προστέθηκαν και νέοι υπερηχογραφικοί δείκτες πέρα από το γνωστό ρινικό οστό όπως η αυξημένη αντίσταση στη ροή του φλεβώδους πόρου και η ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας της καρδιάς του εμβρύου. Είναι γνωστό ότι η απουσία του ρινικού οστού ή παθολογική ροή στο φλεβώδη πόρο (αντιστροφή κύματος α) και η ανεπάρκεια στην τριγλώχινα βαλβίδα της καρδιάς παρατηρούνται σε έμβρυα με τρισωμία 21 σε ποσοστά  60, 65, 55% αντίστοιχα, ενώ σε φυσιολογικά έμβρυα σε ποσοστά 2,5, 3 και 1%.

198507-NB_ABNORMAL

Τι θα περιλαμβάνει το υπερηχογράφημα ελέγχου χρωμοσωμικών ανωμαλιών και πότε θα γίνει;

Δεδομένων των παραπάνω παρατηρήσεων το συνδυασμένο μοντέλο που προτείνεται σε κάθε γυναίκα για τον έλεγχο της σχετικά με χρωμοσωμικές ανωμαλίες είναι το εξής:

Κατά το χρονικό διάστημα μεταξύ 11-14 εβδομάδων κύησης θα πρέπει να υποβληθεί σε υπερηχογραφικό έλεγχο του εμβρύου από πιστοποιημένο FMF ιατρό όπου θα:

  • Μετρηθεί το μήκος του εμβρύου (CRL) ώστε να καθοριστεί επακριβώς η ηλικία της εγκυμοσύνης
  • Ελεγχθεί το έμβρυο για ανατομικές ανωμαλίες που αναγνωρίζονται στο 1οτρίμηνο της κύησης
  • Μετρηθεί η αυχενική διαφάνεια του εμβρύου
  • Μετρηθεί η καρδιακή συχνότητα του εμβρύου
  • Μετρηθεί η αντίσταση ροής (PI) στο φλεβώδη πόρου του εμβρύου
  • Ελεγχθεί τυχόν ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας της καρδιάς
  • Ελεγχθεί η παρουσία του ρινικού οστού του εμβρύου

Επιπρόσθετα θα γίνει:

 

  • μέτρηση βιοχημικών δεικτών στο αίμα της μητέρας
  • έλεγχος για πιθανότητα πρόωρου τοκετού (μέτρηση τραχήλου), προεκλαμψίας, υπολειπόμενης ανάπτυξης (μέτρηση αντιστάσεων στις μητριαίες αρτηρίες της μητέρας)

198508-NB_NORMAL

Πότε μια έγκυος έχει αυξημένο κίνδυνο να κυοφορεί έμβρυο με χρωμοσωμική ανωμαλία;

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της παραπάνω διαδικασίας μια έγκυος κατατάσσεται σε ομάδα αυξημένου κινδύνου (0,5% συνολικού πληθυσμού) για χρωμοσωμική ανωμαλία, εάν η πιθανότητα που θα προκύψει θα είναι μεγαλύτερη από 1/100. Σε αυτή την ομάδα θα περιλαμβάνονται το 93% των εμβρύων με τρισωμία 21 και το 95% με τρισωμία 13 και 18, ενώ το ποσοστό που θα υποβληθούν σε κάποια επεμβατική μέθοδο θα είναι το 1,3% του συνόλου των εγκύων.

Εάν ο παραπάνω συνδυασμένος έλεγχος στις έγκυες με πιθανότητα 100-2500 (μετρίου κινδύνου-20% του συνολικού πληθυσμού) ακολουθηθεί από μη επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο (cfDNA) στο αίμα της μητέρας, τότε θα ανακαλυφθεί τελικά το 98% των εμβρύων με τρισωμία 21 και το 96% με τρισωμία 13 και 18, ενώ σε κάποια επεμβατική μέθοδο θα υποβληθεί τελικά μόνο το 0,7% του πληθυσμού.

198500-nt_schematic